医生该与患者共享病历吗?

发布时间:2014-11-04来源:任祖恩

一位中年女性正躺在急诊室轮床上,我面对着她,一边询问病史,一边输入她的病历记录,正当我写到她有关腹痛的情况时,她问了一个我当医生以来从未被问及的问题:“我能看一下你正在写什么吗?”.

  一位中年女性正躺在急诊室轮床上,我面对着她,一边询问病史,一边输入她的病历记录,正当我写到她有关腹痛的情况时,她问了一个我当医生以来从未被问及的问题:“我能看一下你正在写什么吗?”.

  那时,我还是在波士顿医院行医四年的住院医,在我们急诊室,医生常规地一边接诊患者一边输入病史记录,并下医嘱、查阅过去医院记录的病史。为了至少跟患者有眼神接触,接诊的方向是面对患者,而电脑则置于医生与患者之间。

  但是,这也没什么理由说我们不能将电脑屏幕正对医生与患者。我让这位中年女性在我旁边坐下,向她展示我所记录的,她开始指出我记录的内容与她描述的出入,她说:“我腹痛是开始于3周前,并非你记录的上周”,同时看到她过去医生记录的病史有酗酒史,她也承认说:“的确,几个月前,压力大时就会大量的饮酒。”

  随着我跟她一起对病史的讨论,我突然发现她的诊断结果明确了--饮酒引起的胰腺炎。顿时,我疑惑了一下,为什么以前我从未给病历记录给患者看呢?记得在医学院的时候,老师所教的便是病历记录的存在是为了医生之间便于交流使用。从未有人告诉我们,当将病历与患者共享时会带来任何益处。

  实际上,在健康保险流通与责任法案(?Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)颁发之前,1966年联邦就已经立法,患者只有在起诉过程中才能看到自己的病历。现在,HIPAA也肯定了患者有权能够看到自己的病历信息,但是这个过程实在是太过繁琐复杂,导致很少患者尝试去获得自己的病历信息。

  2010年,内科医生Tom Delbanco和一个护士、研究员Jan Walker开展了一项OpenNotes实验,即让患者能够阅读到他们主治医生所记录的病历信息。实验组推测病人获得更多的病史信息后,能够使他们更加配合治疗。但是很多医生反对这种做法,认为这样做可能会使更多的敏感信息让患者知道,例如滥用药物等,同时,假如患者误解其中的病史信息怎么办?会不会招致更多的医疗起诉?总而言之,没有人能够预测,患者知道了所有的病历信息会采取什么做法。

  在实验进行一年后,惊人地发现,80%的病人,在看到他们病历记录后,更加了解自己的身体状况,并且愿意配合治疗;2/3的病人愿意更好地遵医嘱;99%的病人希望OpenNotes能够得到广泛的实施;实验过程中也没有医生退出。同时,更多的患者愿意向医生分享他们的轶事。就像之前那位看完病历信息,闲谈明了诊断的中年女性一样,他们反而更加信任我,诊断也更加准确。那天在波士顿医院急诊(Boston ER)的经历成了我愿意分享病历信息给患者看的转折点。自此以后,我开始与患者分享病历信息,并且更正过许多之前病历记载的有错误信息。我们开始与患者共同制定治疗计划,并且当病人离开时,给予他们一份详细的指导说明。病历记录开始逐渐成为一种与病人合作的工具,并不仅仅是医生记载患者病史信息的记录。然而,OpenNotes实验也开始成为了一种运动浪潮,席卷着各大医院、医疗系统、全国各医生的办公室。目前,梅奥诊所(Mayo Clinic)、格伊辛格卫生系统(Geisinger Health System)、退伍军人事务部(Veterans Affairs)均采取了OpenNotes的做法,而且OpenNotes也已经获得了来自基金会(Robert Wood Johnson Foundation)的经济支持。

  然而,新的争议就产生了,接受精神心理治疗的患者应不应该全权获得病例信息呢?是否限制获得病历信息会比较好?假如病人使用类似于众包(crowdsourcing)的方法将其病历信息分享到社会媒体,又会发生什么?会不会损害医患关系?假如患者想拷贝他们的病历信息或录制医疗信息该怎么办?对于这些,医生们是不是有义务去遵从呢?

  内科医生Tom Delbanco告诉我,他认为OpenNotes就像一种新的治疗药物,在任何治疗过程中,都会有不愿见到的副作用伴随而来。于此同时,医生和患者不需要等到正式OpenNotes项目落地实施,病人便可直接要求看一眼他们的病历信息。就像我遇到的那样做,以至医生们能够及时的分享病历信息给患者。

  这次经历改变了我执医的方式,也彻底改变了我对病历记录的理解,因为它们最终的归属还是“患者”.(备注)作者Leana Wen是乔治华盛顿大学附属医院ER的一名主治医生、人文研究中心的主管。