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诊费涨了,看病负担会增吗?

发布时间:2015-11-20来源:人民网-人民日报

近日,国务院常务会议部署加快推进价格改革,发出新一轮价格改革攻坚的信号。

  住院一级护理每天仅9元,比做次美容便宜得多;医生出诊费几元,CT检查费几百元……医疗服务价格的比价不合理,已成为医疗行业的普遍现象。

  近日,国务院常务会议部署加快推进价格改革,发出新一轮价格改革攻坚的信号。10月出台的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》(28号文)指出,积极稳妥推进医疗服务价格改革,合理调整医疗服务价格,到2020年基本理顺医疗服务比价关系。

  体现医生劳动价值,该涨价的地方要涨。但同时,在居民慢性病负担重、医疗费用居高不下的情况下,也不能一涨了之。合理的医疗服务比价关系究竟是什么样子的?这一喊了十几年的改革难题究竟该如何破解?

 ——编 者

  医疗服务价格过低,医生劳动得不到体现

  输液注射收费一次2元,不值一个烧饼的钱

  最近,北京市朝阳区的周女士去三甲医院做了一次胸部CT。她看到收费单据上写了6项收费内容,包括检查费、全身平扫、螺旋CT、卫生材料费等,总共894.9元。由于医保实时结算了500多元,周女士没有花太多钱,但是其中610元的检查费,相对于7元挂号费来说显得过高,把她吓了一跳。“挂号费就是医生提供诊断服务的费用,检查费是挂号费的八九十倍,显得医生的服务远不如医疗设备的检查值钱似的。”她说。

  统计公报显示,2014年,医院次均门诊费用220元,人均卫生总费用2586.5元,实现连续多年上涨,并跑赢GDP。值得注意的是,并不是所有医疗费用都在上涨,检查费、药费节节攀升,而挂号、手术、护理等费用多年未变,价格都在几元、几十元。

  这正是我国医疗价格的现状——服务价格过低,而药费、检查费趋高且不断推高看病费用,并导致以药补医现象如甩不掉的牛皮糖,牢牢把控着医疗服务的局面,成为医改的一道难题。

  哪些医疗服务价格偏低?主要是护理费、手术费、床位费、诊疗费、中医等技术劳务性服务项目。一名儿童医院护士长告诉记者,输液注射收费一次2元,加上观察费共12元。“就说输液吧,每名护士起码经过两到三年培训才能独立操作。这样一种需要严格训练的复杂劳动收费定价才2元,还不值一个烧饼的钱。”她自嘲道。

  2元的静脉输液费,还不是护理项目中最低的。记者查看了北京市现行的医疗服务价格,发现皮下、肌肉注射0.5元,皮试0.5元,静脉注射1元,吸痰1.5元,静脉抽血1元,拆线0.8元。住院护理费用也很便宜。比如,住院一级护理每天仅9元,比做一次美容、洗一次脚都便宜很多。

  湖北省价格成本调查队曾对省内53家医院调查,发现绝大部分医疗服务的价格平均只有成本的41.7%,其中技术劳务性项目价格严重偏低,如静脉注射实际成本为6.7元,为湖北省实际价格的7.4倍;冠状动脉旁路移植术,收费标准为800元,实际成本高达5252元,为实际价格的7.6倍。

  医疗服务价格过低,“脑体倒挂”现象普遍,不仅扭曲了医务人员的劳动技术价值,背离价值规律,还严重制约医疗卫生事业的健康发展。

  一名产科医生告诉记者:“对我们医院来说,做剖宫产手术是不赚钱的,整个手术过程包括麻醉师、护士、医生、助产士总共需要十几个人,但是只有1000元的手术费。”手术费过低导致产科入不敷出,但这一手术能让麻醉科、耗材科等部门赚钱,总体上增加了医院收入。“各医院的情况基本如此,所以目前国内剖宫产率飙升,已经成为世界第一,而顺产率节节下降。”

 财政补偿不足,公立医院长期以药补医

  应理顺价格体系,使医院收入70%来自服务收费

  记者了解到,全国各地现行的医疗服务收费标准大多是1999年出台的,至今未调整过。

  “我国的医疗服务价格是在计划经济体制下制定的,医疗服务价格严重低于成本,挂号费没有包括医生诊查的费用。”中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南说,多年来医疗成本不断增加,但医疗服务价格基本没有调整,政府的投入也没有跟上,导致医生价值得不到体现,医生职业没有吸引力,更没有医生愿意到基层去,大病小病人们都往大医院挤,看病越来越难。“诊断不值钱,很多公立医院只能靠卖药、增加不必要的检查弥补运行开支,一些医务人员把开大处方、拿回扣作为提高收入的主渠道……这些问题,间接加剧医患关系的紧张。可以说,医疗服务价格已到了非改不可的地步。”

  “目前医疗服务价格反映的不是医务人员劳动的实际成本,它是在计划经济体制下,按照剔除医务人员工资之后的边际成本来制定的。”中华医学会党委书记饶克勤说,政府投入名义上能够保障医务人员的工资,但多年以来财政对医院的投入占医院收入的8%左右,对绝大多数医院来说,财政投入仅够满足离退休人员的工资开销。加之,由于多年来药品指导价高于市场竞争价,高新技术的仪器设备价格已完全市场化,公立医院便通过多卖药、卖贵药,多做检查、多用耗材等办法获得收入,弥补财政拨款不足,形成了具有中国特色的公立医院补偿渠道——即以药补医机制。

  28号文指出,对于医疗服务价格改革,要建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。饶克勤说,要使医疗服务价格真正体现医务人员的劳务价值,首先应测算出该项服务的真实成本,同时厘定医务人员应享的合理收入水平。“但是医务人员的劳动成本难以测算,这和医疗行业的特点有关。每一名医生的劳动成本和价值都不一样,难有统一的标准;病患情况各异,对医疗质量也很难做出标准化评价。因此,国际上医务人员薪酬体系一般是按高于社会平均工资的3—5倍来设计的,而我国仅高出18%。”

  蔡江南说,从国际经验来看,一所医院的收入应该70%来自于医疗服务收费,30%来自于检查、药品等收费项目。而中国情况正好相反,药品收入间接弥补了服务收入的不足,结构不合理,医务人员积极性不足。

  “要真正体现医务人员的劳务价值,必须在加大政府投入的同时,缩小医疗服务成本和支出的差距。可以采取总量控制、结构调整的办法,在总收入的筐里,想方设法平衡医疗服务收入和药品加成收入的关系,形成科学合理的补偿机制,理顺价格体系。”饶克勤说。

 医疗服务要物有所值,但百姓看病负担不能增加

  改革医保支付方式,防止“按下葫芦浮起瓢”

  1997年我国发布的医改文件提出,要完善政府对卫生服务价格的管理。时至今日,医疗服务价格改革还在探路,主要原因就在于改革不能单兵突进,必须破除以药补医机制,遏止公立医院卖高价药的冲动,才能杜绝“按下葫芦浮起瓢”的费用转移隐患。

  蔡江南认为,国家已经明确要取消公立医院药品加成,把药品费用降下去,服务价格才能升上来。实行总量控制,做收入结构上的调整。“可以由政府提供适当补助,这样对医保资金不会造成太大负担,但对医保的管理水平是挑战,管理部门需要测算降多少升多少,医保部门需要和医院协商,确保不会形成支付压力。”

  2012年9月1日起,北京市在友谊医院和朝阳医院试点,将5元、7元、9元、14元的挂号诊疗费改为医事服务费,按医师职级确定为42元、60元、80元、100元,医保报销每人次40元。同时取消15%的药品加成,加大政府补助力度。结果发现,医保患者每次就诊药费下降三成;病人主动流向普通门诊;专家挂号量减少,每次给患者就诊的时间提高到16分钟。饶克勤认为北京市试点改革效果总体不错,体现了医务人员价值,普通大夫与专家诊费价格拉开到58元;医院从依靠药品到依靠技术,医事服务费中60%用于医务人员的薪酬,医务人员积极性增加。

  今年3月,重庆启动医疗服务价格改革,但是一周后喊停。蔡江南分析,重庆的改革提高了血液透析患者的费用支出,但没有和医保协调联动,改革的成本由患者承担,增加了患者的负担,影响了改革效果。他认为,价格改革比较敏感,应该像水、电等公共产品价格一样,进行公示、讨论。

  “改革医保支付方式,把按项目付费,改成按人头、按病种付费,甚至按照国际上更精细的按病组付费,能够引导医院控制成本,调整支出结构。在收支总额不变或相对合理增长情况下,调整医院支出结构,体现医务人员劳务价值,会激励医务人员提高技术水平和服务质量,控制医疗费用增长,也不会增加社会负担。”饶克勤说。

  我国已经放开对非公立医疗机构医疗价格的管制,有利于满足人们不同层次的多样化需求。前不久,一些省份如江苏、福建、浙江等开始在一些地市试点医疗服务价格改革,适当提高护理费、手术费、床位费、诊疗费、中医等服务价格,降低一些检验、大型医疗设备检查价格,对特需服务、美容、牙科、体检等市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价。从试点地区情况来看,由于改革统筹了价格、医保、财政投入等各方面工作,总体上百姓看病负担未有增加,社会反映较好。

  (文章来源于:人民网-人民日报)

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